4세대실손 할증 폭탄

 

혹시 예전에 가입한 실손보험, 지금도 똑같이 보장될 거라고 생각하시나요?

안타깝게도 의료기술은 빨르게 발전하고 물가도 계속 오르고 있죠. 과거의 실손보험으로는 최신 의료비와 높아진 병원비를 감당하기 어려울 수 있습니다. 특히, 비급여 항목의 경우 보장 한도가 부족하거나 아예 보장받지 못하는 경우가 많아, 예상치 못한 큰 병이라도 걸리면 경제적 부담이 엄청날 수 있습니다. 오늘은 4세대 실손보험에서 갱신시 할증 폭탄을 피하는 방법과 할증이 왜 붙는지에 대해 자세하게 알려드리겠습니다. 

 

 

 

4세대 실손보험 할증

 

 

목차 (✅열기)

 

 

4세대 실손보험이란

 

4세대 실손보험은 2021년7월부터 출시된 새로운 형태의 실손보험입니다. 이 보험의 주요 특징과 장단점은 다음과 같습니다. 

 

<주요특징>

1.급여와 비급여 분리: 급여와 비급여 항목이 분리되어 보장됩니다. 

2. 자기부담금 증가: 급여는 20%, 비급여는30%의 자기부담금이 적용됩니다. 

3. 비급여 차등제 도입: 비급여 보장의 이용량에 따라 차등적으로 비용을 지급합니다. 

<장점>

1. 저렴한 보험료: 기존 실손보험료 대비 10%~70%까지 저렴하게 출시되었습니다. 

2. 보험료 할인: 비급여 항목 청구가 없거나 2년간 보험금 청구 이력이 없을 경우 보험료 할인을 받을 수 있습니다. 

3.추가 보장 항목: 불임 관련 질환, 선천성 뇌질환, 치료가 필요한 피부질환 등이 새롭게 보장됩니다. 

<단점>

1. 높은 본인부담금: 급여는 80%,비급여는70%까지만 보상되어 본인 부담금이 증가했습니다. 

2.짧아진 재가입 주기: 5년마다 재가입이 필요하며, 보장 내용이 변경될 수 있습니다. 

3. 보험료 할증 가능성: 비급여 치료 금액이 많아지면 최대 300%까지 보험료가 할증될 수 있습니다. 

 

 

4세대 실손보험 할증 피하는 방법

 

4세대 실손보험의 할증을 피하거나 최소화하는 방법을 알려드리겠습니다. 

1. 보험금 청구 시기 조절:

-보험료 갱신 전 1년 동안의 비급여 지급 보험금을 기준으로 할인/할증이 결정됩니다. 

-할증이 예상될 경우, 일부 청구를 다을 해로 미루는 것을 고려해야 합니다. 

2. 청구 분배:

-여러 건의 보험금 청구가 있을 경우, 청구를 나누어 할 수 있습니다. 

-이를 통해 연간 비급여 청구액을 할증 기준 미만으로 유지할 수 있습니다. 

3. 단체 실손보험 활용:

-단체 실손보험은 보험료 차등제가 적용되지 않습니다. 

-개인 실손보험과 단체 실손보험을 병행하거나, 개인 실손 보험을 중지하고 단체 실손보험만 유지하는 방법을 고려할 수 있습니다. 

4.비급여 의료 이용 관리:

-불필요한 비급여 의료 서비스 이용을 줄입니다. 

-연간 비급여 의료비 청구액이 100만원 미만이 되도록 관리합니다. 

5. 급여 항목 우선 이용:

-가능한 경우, 비급여 대신 급여 항목을 이용합니다. 

-급여 항목은 할증 기준에 포함되지 않습니다.

 

 

 

 

4세대 실손보험 할증기준

 

4세대 실손보험의 할증 기준은 다음과 같습니다. 

1. 비급여 의료비 청구액 기준: 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 의료비 청구액에 따라 할증이 적용됩니다. 

2. 할증 구간

★100만원 미만: 보험료 유지

★ 100만원 이상~150만원 미만: 보험료 2배 할증(100%할증)

★ 150~300만원 미만: 보험료 3배 할증(200%할증)

★ 300만원 이상: 보험료 4배 할증(300%할증)

3. 할인 기준: 비급여 의료비 청구가 전혀 없을 경우 5%이내 할인이 적용됩니다. 

4. 적용 기간: 할증된 보험료는 적용 시점부터 1년간 유지되며, 이후 다시 비급여 의료비 청구액을 반여하여 재산정됩니다. 

5. 예외사항:

★ 산정 특례 대상 질환(암, 심장, 뇌혈관, 희귀난치성질환등)으로 인한 비급여 의료비는 할증 산정 기준에서 제외 됩니다. 

★ 장기 요양 1~2등급 대상자의 경우 모든 비급여 의료비가 할증 기준에서 제외 됩니다. 

이 할증 제도는 2025년 7월부터 시행하며 4세대 실손보험 가입자에게만 적용됩니다. 

 

 

 

4세대 실손보험의 할증기준이 변경된 이유

 

4세대 실손보험의 할증 기준이 변경된 주요 이유는 다음과 같습니다. 

1. 가입자 간 보험료 부담의 형평성 제고: 비급여 의료 이용량에 따라 보험료를 차등 적용함으로써, 의료 서비스를 많이 이용하는 가입자와 적게 이용하는 가입자 간의 보험료 부담을 더 공정하게 조정하고자 했습니다. 

2. 건강보험 보완 역할 유지: 4세대 실손보험은 국민건강보험을 보완하는 사회안전망 역할을 계속 수행하면서도, 보험료 부담의 형평성을 높이기 위해 2021년 7월에 새롭게 출시되었습니다. 

3. 의료 이용의 적정화 유도: 비급여 의료 이용량에 따른 보험료 차등 적용은 불필요한 의료 이용을 줄이고, 적정한 의료 이용을 장려하는 효과를 기대할 수 있습니다. 

4. 보험 재정의 안정성 확보: 과도한 비급여 의료 이용으로 인한 보험금 지급 증가를 억제하여, 보험 상품의 지속 가능성을 높이고자 했습니다. 

5. 소비자 혜택 제공: 금융당국은 이 제도를 통해 소비자의 약70%가 보험료를 할인받을 것으로 예상하고 있어, 다수의 가입자에게 혜택이 돌아갈 것으로 기대하고 있습니다.

이러한 변경은 2021년 7월 4세대 실손보험 출시 당시 이미 예고되었던 사항으로, 3년의 유예 기간을 거쳐 2024년 7월부터 본격적으로 시행하게 되었습니다.

 

 

 

4세대 실손보험의 할증 기준이 적용되는 시기

 

4세대 실손보험의 할증 기준은 2024년 7월1일부터 적용되었습니다. 이 제도는 2021년 7월 4세대 실손보험 출시 당시 예고되었으나, 충분한 통계 확보를 위해 3년간의 유예 기간을 거쳤습니다. 현재 시점에서는 이미 할증 기준이 적용되고 있으며, 다음과 같은 주요 특징이 있습니다. 

1. 보험료 갱신 전 1년간의 비급여 의료비 청구액에 따라 할인 또는 할증이 적용됩니다. 

2. 할증 구간은 다음과 같습니다. 

★ 비급여 의료비 청구 없음: 5% 이내 할인

★ 100만원 미만: 보험료 유지

★ 100만원 이상~150만원 미만: 보험료 2배 할증

★ 150만원 이상~300만원 미만: 보험료 3배 할증

★ 300만원 이상: 보험료 4배 할증

3. 할인 및 할증된 보험료는 적용 시점부터 1년간 유지되며, 이후 다시 비급여 의료비 청구액을 반영하여 재산정됩니다.

4. 산정 특례  대상 질환( 암, 심장, 뇌혈관, 희귀성난치성질환 등)으로 인한 비급여 의료비와 장기 요양 1~2등급 대상자의 모든 비급여 의료비는 할증 기준에서 제외됩니다. 

이 할증 제도는 4세대 실손보험 가입자에게만 적용되며, 1~3세대 실손보험은 기존 계약과 보험사 세대별 인상 기준에 따라 적용됩니다. 

 

 

 

 

 

 

 

FAQ (자주묻는질문)

질문1 4세대 실손보험의 자기부담금은 어떻게 되나요?

4세대 실손보험의 자기부담금은 급여의 경우 20%, 비급여의 경우30%입니다. 이는 3세대 실손보험에 비해 각각10%씩 증가한 수치입니다. 

질문2 4세대 실손보험으로 전환하면 기존 보험 혜택을 모두 잃게 되나요?

기존 보험의 혜택 일부는 4세대 실손보험으로 전환하면서 변경될 수 있습니다. 예를 들어, 1세대 실손보험은 비급여 항목을 제한 없이 보장하지만, 4세대는 비급여 항목에 대한 자기부담금 비율이 높아지고 보장 범위가 축소됩니다. 따라서 전환 전에 본인의 의료 이용 패턴과 보장 범위를 비교해 결정하는 것이 중요합니다. 

질문3 4세대 실손보험의 할인,할증 제도는 언제부터 적용되나요?

4세대 실손보험의 할인, 할증 제도는 2024년7월1일부터 적용되었습니다. 이는 상품 출시 이후 3년간의 유예 기간을 거친 후 시행된 것입니다. 

 

 

 

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